Magenverkleinerung – der Appetit kam nicht mit dem Essen…!!

Auch wenn der BMI, der Body-Maß-Index, nicht von allen Medizinern als zweifelsfrei richtig anerkannt wird, ist er doch „der“ Maßstab. Liegt also ein BMI deutlich über 40 liegt, hat der so Bemessene wohl deutlich Übergwicht und gilt als adipös.

Eine indizierte Operation zur Magenverkleinerung muss in einem solchen Fall auch dann von der Krankenkasse finanziert werden, wenn der Proband noch nicht alle Möglichkeiten zur konservativen Behandlung ausgeschöpft hat.
Ein Faktum, das dann gilt, wenn er sich langjährig ernsthaft bemüht hat, sein Gewicht zu reduzieren, aber die Begleit- und Folgeerkrankungen der Adipositas gravierend wurden.

So ein Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 5. Juli 2016 (l 1 KR 116/15).

Der 60-Jährige war und blieb seit seiner Kindheit übergewichtig, hatte aber mehrfach versucht abzunehmen – einmal sogar 50 Kilo. Doch seit einer MS-Erkrankung seiner Ehefrau in 2000 und der Geburt seines Sohnes 2002 war ihm eine Gewichtsabnahme in diesen Größen nicht mehr gelungen.

War da doch sein Status: 1,72 Metern bei 141 Kilogramm, der BMI bei knapp 50. Es folgten erheblich Bescherden durch Bluthochdruck und eine OP mit Kniegelenkersatz und der Rat von Fachärzten, eine OP zur Magenverkleinerung zu beantragen.

Doch der Medizinische Dienst der Krankenkassen in Hessen begründete die Kostenablehnung damit, dass die geforderte konservative Behandlung noch nicht erfüllt sei.Dazu wäre der Mann mehrwöchig stationär zu therapieren gewesen, was seine familiäre Situation nicht zuließ.
So klagte er vor dem Sozialgericht Darmstadt, das den Bescheid aufhob und die Kasse dazu verurteilte, dem Kläger einen Magenbypass zu finanzieren.

Die Begründung: bei einem BMI von über 40 sei eine Magenverkleinerung auch dann zu bewilligen, wenn das eigene Bemühen zur Gewichtsabnahme hinreichend glaubhaft gemacht werde, selbst wenn sie nicht den strengen Vorgaben dafür entsprächen.

Die Krankenkasse ging dagegen in Berufung. Da das Hessische Landessozialgericht einen Aussetzungsantrag ablehnte, wurde in der Zwischenzeit die Operation durchgeführt und die Beklagte übernahm die Kosten ohne Anerkennung einer Rechtspflicht.

Das Landessozialgericht übernahm schließlich das Urteil der Vorinstanz und wies die Berufung zurück: ein Eingriff an einem gesunden Organ – wie im vorliegenden Fall dem Magen – komme nur als Ultima Ratio in Frage und nur bei Patienten, die eine Reihe weitere Bedingungen für eine erfolgreiche Behandlung erfüllten. Dazu gehöre, dass der BMI über 40 liege, keine psychiatrischen Erkrankungen vorliegen und eine lebenslange medizinische Nachbetreuung gewährleistet sei.

Das Gericht wertete höher, dass der Kläger seit seiner Jugend immer wieder in Eigeninitiative versucht hatte abzunehmen, als dass er nicht noch ein Jahr vor der Operation die konservativen Behandlungs-Möglichkeiten ausgeschöpft hatte.
Somit sei davon auszugehen, dass die durchgeführte Magenbypass-Operation deutlich erfolgreicher und nachhaltiger wirke als eine konservative Adipositastherapienach Leitlinien.
Eine Revision wurde nicht zugelassen.